【Club OverDose入会申込手続き

「Club OverDose」への入会を希望される方は、下記の手順にて入会申込を行ってください。

付きの項目は必ず入力して下さい。

氏名   (記入例:山田 太郎)
フリガナ   (記入例:ヤマダ タロウ)
名前ローマ字   (記入例:YAMADA TAROU) ※半角
性別
生年月日 西暦   年    月    日   (記入例:1980年11月11日)
郵便番号   (記入例:123-4567)
都道府県
住所
(記入例:渋谷区渋谷町1-2-3 ※市区町村名からご記入ください)
ビルマンション名
(記入例:渋谷ビル101号室)
電話番号  (記入例:0312345678 ※半角数字のみ)
携帯・PHS番号  (記入例:0312345678 ※半角数字のみ)
メールアドレス
ご入金方法をお知らせいたしますので正確にご記入ください ※半角のみ
メールアドレス(確認)
確認のためもう一度メールアドレスを入力してください ※半角のみ
パスワード  ※半角英数字のみ(6文字以上16文字以下)
Club OverDose会員限定ページ(PC・携帯)へログインする際のパスワード設定です半角英数字6〜16文字でお好きなパスワードをご登録ください。
パスワード(確認)  ※半角英数字のみ(6文字以上16文字以下)
確認のためもう一度パスワードを入力してください